Raccommoder le corps et l'esprit

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Le praticien face à la normalité et à la souffrance

La chirurgie plastique est séparée classiquement en deux branches. La première branche, dite reconstructrice, consiste à redonner au corps un « état normal » en corrigeant la conséquence d’un accident, d’une malformation ou d’une maladie qui empêche objectivement le patient d’avoir une vie quotidienne ou sociale normale. La seconde, dite esthétique, vise à améliorer l’aspect du corps afin de le rapprocher d’un idéal esthétique, par exemple en réduisant un effet visible du vieillissement (lifting) ; le défaut ciblé ne constitue pas objectivement un obstacle à la vie normale dans la mesure où de nombreuses autres personnes qui l’ont aussi ne réclament pas sa suppression. La chirurgie esthétique, dont l’accessibilité et les demandes ne cessent de croître dans le monde, demeure différemment perçue selon les pays. Ainsi, aux États-Unis, les modifications de la poitrine ou du visage sont plus fréquentes et souvent moins discrètes qu’en France. Elle demeure aussi considérée comme relevant d’une médecine non indispensable, dite « de confort ». Comme pour tout autre acte médical, le niveau de prise en charge financière des interventions est défini, en France, selon des règles fixées par la Caisse primaire d’assurance maladie. Pour autant, ces règles ne permettent pas toujours de considérer de façon indiscutable qu’un acte relève de la chirurgie esthétique mais pas de la chirurgie reconstructrice. Par ailleurs, la décision de procéder ou non à l’opération demandée, qui relève finalement du jugement du chirurgien, peut être influencée par une culture variable des rapports au corps et à la souffrance. Depuis deux décennies, le corps médical a nettement amélioré, outre la prise en charge de la douleur physique, celle des souffrances psychologiques liées à l’apparence corporelle. Cette évolution a sans doute participé à la forte augmentation du nombre de poses de prothèses mammaires en France¹.

Des problèmes éthiques et légaux accrus

Les techniques de la chirurgie plastique et des greffes ne cessent de progresser. La mise au point de dermes artificiels permet, notamment à la suite d'une brûlure, de reconstituer localement le derme en réduisant la rétractation de la peau liée à la cicatrisation et donc de diminuer les séquelles cutanées ; l’emploi mieux ciblé de substances immunodépressives empêche le rejet rapide d’allogreffes² et, depuis peu, il est devenu possible de greffer des mains³ ou un visage. Certaines techniques chirurgicales de reconstruction pouvant paraître moins compliquées rencontrent cependant des impasses. Par exemple, on ne sait toujours pas provoquer la reconstitution naturelle de la peau, un tissu particulièrement complexe, pour effacer les larges lésions des grands brûlés.

Les obstacles ne sont pas seulement techniques. En particulier, le nouvel organe ou membre peut être plus ou moins facilement accepté par le patient. L’une des causes de ce problème est neurologique. Aujourd’hui, des techniques d’imagerie cérébrale comme le Pet-scan permettent en effet de montrer, grâce à la visualisation de l’activité électrique corticale, que la perte d’un membre entraîne l’altération du « schéma corporel » du cerveau : les circuits de neurones liés au fonctionnement de ce membre ne sont plus capables d’avoir une activité normale. C’est pourquoi une allogreffe n’est pas proposée à une personne qui a été amputée depuis plus de 3 ans. Néanmoins, les examens préalables et les suivis psychologiques se développent afin de mieux prévoir la capacité d’un patient à supporter un greffon et aider les greffés à accepter durablement leur nouvel état. Enfin, avec les possibilités nouvelles de greffes de main ou de visage, nommés « organes sociaux » parce qu’ils sont très impliqués dans l’identité des individus et dans les échanges avec autrui, apparaissent des problèmes d’ordre éthique et légal. Par exemple, dans quelle mesure peut-on accepter de mêler l’identité d’un individu à celle d’un autre ? Comment la famille d’un défunt va-t-elle réagir si celui-ci est privé de ses mains ou de son visage avant l’inhumation ou l’incinération ? Ces questions, qui apportent une difficulté supplémentaire dans la prise de décision des chirurgiens, font actuellement l’objet de débats intenses dans les communautés des médecins et des juristes. Il est possible qu’elles ne trouvent pas de réponses consensuelles et adaptées à tous les cas.